エントリー

下記に必要な情報をご入力ください

メールアドレス（ログインID）【必須】

マイページにアクセスする際の貴店IDになります。

ログインパスワード【必須】

マイページにアクセスする際の貴店パスワードを設定してください。

(※半角英数字記号で8文字以上でご入力ください)

パスワード確認【必須】

確認のためログインパスワードと同じ内容を入力してください。

業態【必須】
貴店名【必須】

(※漢字または平仮名でご入力ください)

貴店の郵便番号【必須】

(※半角数字でご入力ください)

(※ハイフン無しでご入力ください。)

貴店の都道府県【必須】
貴店の市区町村番地【必須】

(※漢字または平仮名でご入力ください)

貴店の建物名・部屋番号

(※漢字または平仮名でご入力ください)

貴店の電話番号【必須】

(※半角数字でご入力ください)

(※ハイフン無しでご入力ください。)

ご担当者様お名前【必須】
姓 名

(※漢字または平仮名でご入力ください)

ご担当者様お名前（フリガナ）【必須】
姓 名

(※全角カタカナでご入力ください)

お取引酒販店名【必須】
お取引酒販店ご担当者名
ペルノリカール営業担当者名

私は、個人情報保護方針に同意します。また、私は、私の個人情報が、ペルノリカールジャパン株式会社及び外国にあるペルノ・リカールグループ企業（所在地：EU諸国及びアメリカ合衆国）に提供されることに同意します。